社会保険労務士試験情報局ブログ版

社会保険労務士試験、第一種衛生管理者試験、行政書士試験にすべて一発合格した管理人が、勉強法や日々の実務内容について熱く語るブログ!
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受給満了になった傷病手当金を再びもらう?
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    少し前に相談のあった内容です。

    相談者の方は、「うつ病」にて、会社を休み、傷病手当金を受給(1年6ヶ月間)してから無事回復し、復職しました。
    それが、2年前です。

    それからは、「うつ病」よる会社欠勤などもなく、通常どおり勤務をしていたそうです。(治療は経過観察で継続していた。)

    しかし、最近また調子が悪くなって、会社に出勤できない状況となり、病院では「うつ病(再発)」と診断されたそうです。

    そこで、療養のため休職することになり、その間の賃金補填として、以前に受給した傷病手当金をもらおうと、保険者に相談したところ、その回答は、「以前に同一傷病で傷病手当金を受給してるため、受給満了となっており、今回は傷病手当金の受給をすることができません。」といういうことだったそうです。

    相談者の方も傷病手当金は1年6ヶ月で受給満了ということは知っていたそうなんですが、担当医師の説明では「再発」とのことだったので、その点についても聞いてみたそうです。

    そうすると、「再発と認められるには。同一傷病にて社会通念上の治癒となる必要があるため、前回の受給満了後も、まだ、治療を受けているあなたの場合は再発とは認められない。」と言われたそうです。

    そこで、私に相談があったわけなんですが、社会保険労務士試験ではここまで詳しい内容はでないと思いますが、最近、健康保険法は難化傾向にありますので、一応、紹介しておきます。

    再発の取り扱いについては、次のような行政解釈が出されています。

    同一の疾病又は負傷とは、一回の疾病又は負傷で治癒するまでをいうが、治癒の認定は必ずしも医学的判断のみによらず、社会通念上治癒したものと認められ、症状をも認めずして相当期間就業後同一の病名再発のときは、別個の疾病と見なす。通常再発の際、前症の受給中止時の所見、その後の症状経過、就業状況等を調査の上認定す。(昭和30年2月24日保文発1731号)

    ポイントは、「社会通念上の相当期間はどれくらいなのか?」、「経過観察だけでなく、投薬治療を受けている場合であってもその傷病による欠勤等がなく通常勤務してる場合であっても別個の疾病とはみなされないのか?」という点です。

    社会保険審査会の解釈と私の数少ない経験からだと、社会通念上の相当期間は1年とされているように思います。
    また、治療を受けていても、普通に就業し、残業もしている状態で、それが2年も継続している今回の場合は、再発であると考えています。

    結果はどうなるかわかりませんが、とりあえず請求をして、不支給となった場合は、審査請求する方向で考えています。



    (おまけ)
    年度更新の時期が変更になり、算定基礎届と同時期になりましたが、社会保険労務士試験情報局の過去問の法改正作業もしなくてはいけないので、結構忙しいです。
    算定基礎届って、4月、5月、6月の3ヶ月平均で1年間の標準報酬月額が決まってしまう不公平感の残る決め方だと思います。
    その点、労働保険は年度間の収入で算出されるので公平だと思います。
    兵庫県では、今年から算定基礎届と年度更新の説明会が共同で開催されるようになりましたので、算出方法も同じにすれば1回の届ですむんですけどね。



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    | 健康保険法 | 15:50 | comments(0) | trackbacks(0) | - | ↑PAGE TOP
    社労士試験法改正情報(健康保険法その4)
    0
      1.特例退職被保険者の資格喪失

      平成18年10月1日より特例退職被保険者の資格喪失事由に「保険料を納期限までに納付しなかったとき」という、保険料未納要件が追加された。

      これにより、特例退職被保険者の資格喪失事由は次のようになった。

      (1)老人保健法の規定による医療を受けることができるようになったとき
      (2)国民健康保険法の退職被保険者であるべき者に該当しなくなったとき
      (3)保険料(初めて納付すべき保険料を除く)を納付期日までに納付しなかったとき(納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めたときを除く)


      2.日雇特例被保険者に関する改正
      (1)出産育児一時金(家族出産一時金)の支給額の増額
      平成18年10月1日から1児につき35万円に増額された。

      (2)埋葬料(家族埋葬料)の支給額の減額
      平成18年10月1日から一律5万円の支給に引き下げられた。

      (3)傷病手当金の支給率の変更
      平成19年4月1日から1日の支給額が初診月の前2か月又は6か月のうちで標準賃金日額の合計額が最大となる月の合計額の45分の1となった。

      (4)出産手当金の支給率の変更
      平成19年4月1日から1日の支給額が出産月の前4か月のうちで標準賃金日額の合計額が最大となる月の合計額の45分の1となった。

      (5)標準賃金日額の区分の変更
      平成19年4月1日から1級3,000円から11級24,750円の11等級に変更された。

      以上

      暑い。
      8月も後半になっているがクーラーがフル稼働中です。
      今週末は出張する予定なんですが、クールビズにしようか思案中です。
      クールビズも市民権を得たような感じですが、やはりお出かけのときはスーツかな?
      どうしよう。
      そういえば昨年の社労士試験のときに試験会場でスーツを着ていた受験生を見たな。
      採点に服装はないので、「Tシャツ半パンでいいのに・・・」と勝手に思っていました。
      ちなみに私が受験したときもTシャツ半パンで会場に行きました。

      では。


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      | 健康保険法 | 00:07 | comments(0) | trackbacks(0) | - | ↑PAGE TOP
      社労士試験法改正情報(健康保険法その3)
      0
        健康保険給付に関する改正

        1.高齢受給者の一部負担金
        療養を受ける月の標準報酬月額が28万円以上である高齢受給者(現役並み所得者)については一部負担金の割合が100分の20から100分の30に引き上げされた。
        しかしながら、標準報酬月額が28万円以上であっても収入額が次の収入未満である場合は申請することにより現役並み所得者にならない。
        (1)70歳以上が複数いる世帯の収入合計が520万円未満(改正前は621万円未満)
        (2)70歳以上の被扶養者がいない場合は収入が383万円未満(改正前は484万円未満)


        2.一部負担金の減免措置
        平成18年10月1日より、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情がある被保険者であって、保険医療機関又は保険薬局に一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、保険者が次の措置を採ることができるようになった。
        (1)一部負担金を減額すること
        (2)一部負担金の支払を免除すること
        (3)保険医療機関又は保険薬局に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること

        なお、「厚生労働省令で定める特別の事情」とは、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこととされている。


        3.高額療養費
        (1)70歳未満の自己負担限度額の引き上げ
        平成18年10月1日から一般及び上位所得者の高額療養費の自己負担限度額が引き上げされた。(低所得者については改正なし)
        ※上位所得者の範囲も56万円から53万円に変更された。

        (2)70歳以上の自己負担限度額の引き上げ
        平成18年10月1日から一般及び現役並み所得者の高額療養費の自己負担限度額が引き上げされた。(低所得者については改正なし)

        (3)人工透析の場合の自己負担限度額の引き上げ
        長期にわたり高額な医療費が必要となる高額長期疾病患者の自己負担限度額は10,000円となっていたが、平成18年10月1日より、人工腎臓を実施している慢性腎不全患者のうち70歳未満の上位所得者とその被扶養者については、自己負担限度額が20,000円に引き上げられた。

        (4)70歳未満の者が入院した場合の高額療養費の現物給付化
        平成19年4月1日より、70歳未満の者が入院した場合で、自己負担額が限度額を超えたときには高額療養費が現物給付化されることとなり、入院した場合の1人の1か月の窓口負担額が自己負担限度額までとなった。
        しかしながら、この現物給付化を希望する場合には、あらかじめ保険者に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けておき、入院時に病院の窓口に提示する必要がある。


        4.入院時生活療養費の創設
        平成18年10月1日より入院時生活療養費が創設され、療養病床に入院する70歳以上の被保険者(特定長期入院被保険者)の食費(食材費及び調理コスト相当額)と居住費(光熱水費相当額)については、本人が負担(生活療養費標準負担額)し、残りが入院時生活療養費として現物給付されることになった。
        これに伴い、入院時食事療養費の本人負担が「標準負担額」から「食事療養標準負担額」に変更になった。


        5.保険外併用療養費の創設
        従来の特定療養費が廃止され、平成18年10月1日から新たに保険外併用療養費が創設された。
        保険外併用療養費は、被保険者が、保険医療機関等のうち自己の選定するものから、評価療養又は選定療養を受けたときに、その療養に要した費用について支給される。
        なお、これに伴い従来の「特定承認保険医療機関」は廃止され、高度先進医療は評価療養の一つとして基準に該当する保険医療機関等の届出により保険診療と併用できることになった。

        (参考)
        (1)評価療養
        厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの

        (2)選定療養
        被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養


        6.出産育児一時金等に関する改正
        (1)支給額の変更
        平成18年10月1日より、被保険者が出産した場合に支給される出産育児一時金、被扶養者が出産した場合に被保険者に支給される家族出産育児一時金の額が1児につき30万円から35万円に増額された。

        (2)出産育児一時金(家族出産育児一時金)の事前請求
        平成18年10月1日より、原則として出産後に請求することになっている出産育児一時金(家族出産育児一時金)を事前に請求できることになった。
        これは、被保険者が事前(出産予定日まで1か月以内)に出産育児一時金(家族出産育児一時金)の請求を行い、病院が被保険者に代わって
        給付を受けることができるというしくみで、この場合は、出産後に出産育児一時金(家族出産育児一時金)と出産費用の清算が行われ、実際の出産費用が出産育児一時金(家族出産育児一時金)より少なかった場合は、その差額が保険者より被保険者に支払われることになっている。(実際の出産費用が一時金より多かった場合は、被保険者がその差額を病院に支払うことになる)

        7.埋葬料等に関する改正
        (1)支給額の変更
        被保険者が死亡した場合は標準報酬月額の1か月分(最低保障は10万円)が埋葬料として支給され、家族が死亡した場合は被保険者に対して一律10万円が家族埋葬料として支給されていたが、平成18年10月1日より埋葬料、家族埋葬料ともに一律5万円に減額された。
        なお、死亡した被保険者に家族がいなかった場合等に実際に埋葬を行った者に支給される埋葬に要した費用の支給についても埋葬料(5万円)の範囲内で実費が支給されることとなった。


        8.傷病手当金・出産手当金に関する改正
        (1)支給額の変更
        傷病手当金、出産手当金ともに1日につき標準報酬日額の6割が支給されることになっていたが、平成19年4月1日より1日につき標準報酬日額の3分の2(1円未満は四捨五入)に増額された。

        (2)任意継続被保険者に対する傷病手当金、出産手当金の廃止
        平成19年4月1日より任意継続被保険者に対しては、傷病手当金、出産手当金ともに支給されないことになった。
        しかしながら、傷病手当金、出産手当金の資格喪失後の継続給付の規定は変更されていないので、資格喪失後の継続給付を受けているものが任意継続被保険者になった場合は支給を受けることができる。(任意継続被保険者としてではなく資格喪失後の継続給付として)

        (3)資格喪失後6か月以内の出産に対する出産手当金の廃止
        平成19年4月1日より、資格喪失後6か月以内の出産に対する出産手当金が廃止された。
        しかしながら、資格喪失後6か月以内の出産に対する出産育児一時金の規定は廃止されていないので注意すること。


        以上

        今日は娘と一緒にカラオケに行きました。
        ちなみに娘はマイクを離さずにアニメソングや子供の歌を熱唱しまくっていました。(笑)
        私と妻は1曲も歌っていませんが、まあ、ノリノリの娘を見ることができたのでよしとしましょう。

        では。


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